lo que aún no se sabe del coronavirus

Clifford Marks y Trevor Pour* | The New Yorker

Pensamos en el covid-19 como una enfermedad del tracto respiratorio. Cuando las generaciones futuras recuerden esta pandemia, su símbolo icónico probablemente será el ventilador. Pero, aunque los problemas respiratorios son el núcleo de la enfermedad, covid-19 se ha revelado como algo más que una simple neumonía viral. Los médicos de todo el mundo, incluso en el departamento de emergencias donde trabajamos, en el Hospital Mount Sinai, en Manhattan, han aprendido por las malas que el coronavirus no limita sus estragos a los pulmones. Covid-19 puede provocar fallos de los riñones, llevar el sistema inmunológico del cuerpo a una sobrecarga catastrófica y causar coágulos de sangre que impiden la circulación en los pulmones, el corazón o el cerebro. Es una enfermedad de notable complejidad, que incluso los médicos más experimentados luchan por comprender.

En blogs, podcasts y e hilos de Twitter, los miembros de la comunidad médica han estado intercambiando historias y teorías sobre las complejidades de covid-19. A menudo, su conversación ha seguido la metodología de los médicos de cuidados intensivos. Los médicos que trabajan en la terapia intensiva (UTI) tienden a hablar no sobre síntomas o enfermedades (dolor de pecho, diabetes) sino sobre sistemas de órganos, que pueden funcionar mal e interactuar de manera compleja. Sistema por sistema, está surgiendo una imagen del covid-19. Aclararlo puede significar la diferencia entre la vida y la muerte para miles de personas en los próximos meses.

La dificultad para respirar que es más característica de covid-19 se entiende razonablemente bien. Se origina en los sacos de aire de los pulmones, llamados alvéolos, donde la sangre y el aire están separados por membranas tan delgadas que el oxígeno y el dióxido de carbono pueden entrar y salir del torrente sanguíneo, respectivamente. Entre ellos, los pulmones tienen al lado unos seiscientos millones de alvéolos. Cuando se agrava, el covid-19 hace que muchos de ellos colapsen o se llenen de líquido. El virus ataca las células que recubren los alvéolos; nuestros sistemas inmunes hiperactivos, al tratar de combatir el virus, también pueden estar dañándolos. El resultado es que no llega suficiente oxígeno a la sangre.

Oxígeno y presión

Los médicos que intentan resolver este problema tienen dos herramientas básicas a su disposición: oxígeno y presión. Pueden proporcionar a los pacientes oxígeno concentrado más allá del veintiuno por ciento habitual que se encuentra en el aire normal. Alternativamente, utilizando una máquina de Presión Continua en la Vía Aérea (CPAP) o un ventilador, pueden crear una especie de presión de aire sostenida dentro de los pulmones (“presión positiva al final de la espiración” o PEEP, por sus siglas en inglés –"positive end-expiratory pressure"–) que mantiene los alvéolos abiertos y, por lo tanto, más receptivos al oxígeno en los momentos en que los pulmones normalmente estarían más vacíos de aire. (Imaginemos inhalar y exhalar mientras nos asomamos por la ventanilla de un auto en movimiento: esa sensación del aire que llena los pulmones es el PEEP). Los médicos también han estado mejorando la oxigenación al “voltear” a los pacientes, es decir, volviéndolos periódicamente sobre su estómago. Tal posicionamiento aprovecha la gravedad para unir áreas de pulmón lleno de aire con áreas de mayor flujo sanguíneo.

Todo esto tiene un sentido mecánico directo. Aún así, los misterios superan las certezas. Los médicos rastrean la "saturación de oxígeno" de los pacientes con covid-19: controlan el porcentaje de moléculas de hemoglobina en el torrente sanguíneo que actualmente transportan oxígeno. Normalmente, en pacientes con pulmones sanos, un nivel de saturación de oxígeno por debajo del noventa por ciento es motivo de grave preocupación: cuando los órganos vitales como el corazón y el cerebro están famélicos de oxígeno, el riesgo de muerte se dispara. Pero los médicos están descubriendo, extrañamente, que algunos pacientes de covid-19 pueden permanecer subjetivamente cómodos incluso cuando sus niveles de saturación caen muy por debajo de estos rangos. Esta "hipoxemia silenciosa" es aterradora para los médicos, que asocian números tan bajos con la muerte inminente. Y es profundamente desconcertante, ya que los números parecen inverosímiles.

La invasión viral

A las pocas horas de una invasión viral, el sistema inmunitario del cuerpo entra en acción. El sistema inmune "innato", que reconoce las estructuras de proteínas comunes a muchos patógenos, reacciona primero, liberando una familia de señales químicas de socorro llamadas citoquinas. Se propagan desde el sitio de la infección, instruyendo al cuerpo a elevar su temperatura y desviar el flujo de sangre al área afectada; también activan otras células del sistema inmunitario, que comienzan a desarrollar anticuerpos dirigidos específicamente a los invasores. Sin las citoquinas, el sistema inmunitario se adormecería mientras las infecciones causan estragos. Pero el sistema de citoquinas tiene una debilidad. Algunos patógenos pueden provocarlo de forma perversa, de modo que incita al sistema inmunitario en su conjunto a una sobrecarga. En lo que se conoce como tormenta de citoquinas, la fiebre y la inflamación aumentan sin control. No está claro por qué algunos pacientes pueden experimentar este fenómeno mientras otros, no.

Ante una tormenta de citoquinas en un paciente, un médico puede intentar modular la respuesta del sistema inmunitario. El problema es encontrar el equilibrio correcto. Si bien algunos pacientes pueden beneficiarse de un grado de inmunosupresión inducida médicamente, hay otros para quienes dicha intervención podría causar un gran daño. Algunos hospitales han comenzado a administrar con precaución esteroides o medicamentos que inhiben la citoquina IL-6. Pero los datos de ensayos clínicos de alta calidad sobre tales tratamientos no estarán listos durante mucho tiempo. Además, incluso si los resultados iniciales son alentadores, aún tendremos que distinguir entre aquellos pacientes que se beneficiarán de la inmunosupresión y aquellos que no lo harán. En el pasado, los médicos han interpretado los niveles sanguíneos elevados de la proteína ferritina como una señal de que una tormenta de citoquinas está en progreso. Algunos ahora están utilizando ese análisis en el tratamiento de covid-19. Solo el tiempo dirá si tienen razón.

No solo el sistema inmunitario debe mantener un delicado equilibrio. El torrente sanguíneo también subsiste en un permanente tire y afloje entre el sangrado y la coagulación. Demasiado sangrado y el trauma más pequeño puede causar hemorragia, incluso hasta el punto de la muerte (el peligro que enfrentan las personas con hemofilia); en la dirección contraria y en el otro extremo, se formarán coágulos en ausencia de trauma, lo que podría obstruir los vasos sanguíneos y causar daños letales si viajan al corazón, los pulmones o el cerebro.

Al medir una proteína de la sangre llamada dímero D, los médicos pueden tener una idea aproximada de cuánto coagulación excesiva ocurre en el torrente sanguíneo. Muchas infecciones causan un aumento en la coagulación. Pero en algunos pacientes con covid-19, los médicos están viendo picos asombrosos. Algunos pacientes parecen tener una coagulación patológica generalizada. Uno de nuestros pacientes, un hombre sano de unos cincuenta años, llegó a la UTI del hospital con un nivel de dímero D de mil, elevado pero sin complicaciones. Pero cuando un médico intentó poner una introvenosa en una de las venas femorales del hombre –las venas más grandes de las piernas–, descubrió, mediante el uso de un ultrasonido junto a la cama, que estaba lleno de coágulos. La segunda prueba de dímero D, realizada solo unas horas después de la primera, registró un nivel de más de diez mil. El hombre murió varias horas después.

Es posible que las tormentas de citoquinas estén causando una coagulación hiperactiva. Pero, cualquiera sea la causa, los médicos enfrentan un desafío. Los profesionales a menudo administran pequeñas dosis de medicamentos anticoagulantes a los pacientes que ingresan en el hospital, simplemente porque permanecer acostado en la cama por un período prolongado hace que sea más probable la coagulación. Pero los niveles más extremos de coagulación exigen una anticoagulación más agresiva, y los médicos deben determinar cuándo administrarla y a quién. Estos medicamentos conllevan sus propios riesgos. El paciente que sufría de coagulación femoral recibió inmediatamente un medicamento anticoagulante agresivo. Sin embargo, su muerte, y el rápido aumento de su dímero D, sugieren que las intervenciones anticoagulantes exitosas en otros pacientes pueden requerir mayor anticipación.

Los médicos a menudo examinan a los pacientes críticos para detectar troponinas específicas del corazón, proteínas en el torrente sanguíneo que normalmente se encuentran solo en los músculos del corazón. La presencia de tales proteínas en la sangre sugieren daño cardíaco. Algunos pacientes graves con covid-19 tienen niveles elevados de troponina; sus corazones parecen estar dañados. Sin embargo, no estamos completamente seguros de qué está causando el daño, por lo que no sabemos exactamente cómo tratarlo.

Falta de oxígeno

Una de las principales causas de daño cardíaco es la falta de oxígeno: es lo que sucede en un ataque cardíaco, cuando la obstrucción repentina de una arteria coronaria impide que el oxígeno llegue al músculo cardíaco. La desestabilización también puede ocurrir cuando los pulmones fallan e impiden que el oxígeno ingrese al torrente sanguíneo, o cuando la sepsis causa una caída de la presión arterial que hace que la sangre oxigenada no pueda llegar al corazón lo suficientemente rápido. Estos problemas son importantes y, en términos generales, los médicos saben cómo responder a ellos. Hay, sin embargo, otras posibilidades. Quizás la coagulación desbocada se está sofocando en la circulación vena por vena. Mientras tanto, los primeros informes de China sugirieron que el coronavirus podría estar atacando el músculo cardíaco directamente, causando un síndrome conocido como miocarditis. Nadie sabe con certeza cuál podría ser el mejor tratamiento para esta forma de miocarditis. Algunos médicos han informado que los esteroides pueden ayudar y, sin embargo, los esteroides también actúan como inmunosupresores. En cuidados intensivos a menudo es difícil equilibrar un sistema de órganos sin desestabilizar a otro.

Una historia similar parece estar desarrollándose alrededor de los riñones. Los riñones sirven como filtros para la sangre, eliminando ciertos compuestos y excretándolos en la orina, al tiempo que regulan la composición precisa de los electrolitos que permiten que las células funcionen. La insuficiencia renal completa es una sentencia de muerte si no se aborda rápidamente. Desafortunadamente, muchos pacientes críticos con covid-19 lo están desarrollando. Así como los ventiladores están sustituyendo los pulmones defectuosos, las máquinas de diálisis se están haciendo cargo de los riñones que fallan. Las áreas más afectadas del país enfrentan escasez de los recursos necesarios para la diálisis: máquinas de diálisis, el líquido utilizado en el proceso de diálisis y enfermeras capacitadas en diálisis.

Todavía no sabemos cómo se desarrolla la lesión renal en pacientes con covid-19. Es probable que algunas personas recuperen su función renal, mientras que otras podrían perderla de modo permanente. Tampoco sabemos por qué las personas tienen insuficiencia renal en primer lugar. Al igual que con el corazón, es posible que la falta de oxígeno sea el problema. Pero algunos médicos argumentan que el virus está atacando las células renales directamente, y hay datos de biopsias de China que también respaldan esta tesis.

El covid-19 incuso puede involucrar otros sistemas de órganos. La proteína del receptor ACE-2, que es utilizada por el coronavirus para ingresar a las células humanas, reside no solo en el tracto respiratorio sino también en las células del estómago, los intestinos, el hígado, los riñones y el cerebro. Hay informes de pacientes con coronavirus con encefalitis (una inflamación del cerebro potencialmente mortal) y signos de una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares. En nuestro hospital, hemos visto a varios pacientes con covid-19 que sufren una complicación severa de diabetes llamada cetoacidosis diabética, a pesar de no tener antecedentes como diabéticos.

Síntomas confusos

El mes pasado, examinamos el covid-19 inquiriendo sobre la fiebre y la tos. Ahora sabemos que la enfermedad se manifiesta de otras maneras o, a veces, continúa sin ningún síntoma. Un paciente llegó recientemente a la sala de emergencias informando tres días de diarrea acuosa y un día de náuseas y vómitos; dijo que se sentía débil pero que no había experimentado fiebre, escalofríos, sudores o síntomas respiratorios. Su saturación de oxígeno fue de noventa bajos; su radiografía de tórax fue consistente para covid-19.

Para nosotros, y para muchos médicos que conocemos, casos como estos se han convertido en sujetos de estudio fascinante. Durante nuestros pocos momentos libres, compartimos los niveles altísimos de dímero D de los pacientes e intercambiamos teorías sobre las fuentes de sus lecturas incongruentes de oxígeno. En ausencia de datos de ensayos aleatorios y prospectivos, buscamos respuestas en las cuentas de Twitter de los colegas, en entrevistas con médicos chinos o italianos, y en las historias clínicas de nuestros pacientes. Nuestros colegas de Mount Sinai se están embarcando activamente en docenas de proyectos de investigación, que van desde estrategias de manejo del ventilador hasta determinantes sociales de la mortalidad por covid-19, pero pasarán meses antes de que estos proyectos nos den una visión objetiva de la enfermedad. El desesperado deseo de claridad es evidente en todos los niveles de la profesión médica. A principios de este mes, el New England Journal of Medicine publicó un estudio observacional sobre cincuenta y tres pacientes con el medicamento antiviral remdesivir; muchos observadores criticaron la revista por publicarla, porque el ensayo no tenía grupo de control ni aleatorización, por lo que no se pudieron extraer conclusiones estadísticas significativas de sus resultados. (Incluso sus autores señalaron que la medición real de la eficacia del medicamento requeriría "ensayos aleatorios en curso controlados con placebo").

Y, sin embargo, como la historiadora de la ciencia Lorraine Daston escribe en un ensayo reciente, es natural buscar respuestas al comienzo de una pandemia. "En momentos de extrema incertidumbre científica –escribe Daston– la observación, generalmente tratada como la mala relación entre el experimento y las estadísticas en la ciencia, adquiere su propia importancia". Al enfrentar una nueva enfermedad, los médicos no tienen más remedio que recurrir a "casos  sugestivos únicos, anomalías llamativas, patrones parciales". Poco a poco, a medida que nuestras ideas sobre "qué funciona y qué no" nos ayudan a decirnos "qué probar, con qué contar", y aclarar la imagen. Hasta entonces, "estamos de vuelta en el siglo XVII, la era del empirismo de la zona cero, y observando como si nuestras vidas dependieran de ello". Un paciente a la vez: tenemos que construir nuestro camino hacia el presente.

* Clifford Marks es residente de medicina de emergencia en la Escuela de Medicina Icahn en el hospital Mount Sinai (Manhattan). Trevor Pour es profesor asistente de medicina de emergencia en la Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai. Publicado en The New Yorker (acá el original).

Nota bene: Se respetaron los hipervínculos de la edición original en inglés.