la medicalización de la vida

Este artículo se publicó en la prestigiosa revista Aeon, en la que son frecuentes las colaboraciones con investigadores académicos. La firma una autora que dirige el Departamento de Humanidades de la escuela de Medicina de la Universidad de Penn, en Pennsylvania, Estados Unidos. Lejos de manifestar algún tipo de simpatía por el movimiento anti-vacunas, Bernice Hausman, la autora cita y revisa teorías que están más allá de la comprensión y el conocimiento de los representantes más mediáticos de ese movimiento. Lo que la crítica y el recuento de Hausman señala es la sobrevaluada dependencia del sistema médico que termina alentando posiciones nocivas para la sociedad y la ciencia en general.

Bernice L. Hausman | Aeon

En 1793 una epidemia de fiebre amarilla azotó a Filadelfia, entonces el médico y padre fundador Benjamin Rush [n. del t.: por “padre fundador” se refiere a los primeros colonos en pensar y promover un nuevo estado en América] proponía una hemorragia agresiva: la extracción de grandes cantidades de sangre de una arteria o vena, a menudo con sanguijuelas. En ese momento, la sangría era una práctica médica común: se pensaba que equilibraba los humores del cuerpo (sangre, flema, bilis negra, bilis amarilla). Sujeto a una intensa controversia a medida que la medicina desarrolló una base más sólida en la evidencia experimental, la propensión de Rush a desangrar –y desangraba mucho– fue condenada por algunos de sus contemporáneos, aunque otros médicos también sometieron a sus pacientes a esas purgas. A fines del siglo XIX, la práctica se usaba solo para condiciones muy raras.

Ahora, en medio de una pandemia devastadora, y mientras los científicos trabajan febrilmente para encontrar curas de covid-19 y una posible vacuna, vemos los tratamientos de Rush como arcaicos, inútiles y probablemente dañinos. De hecho, el sangrado parece bárbaro hoy (aunque las sanguijuelas fueron aprobadas para ciertos propósitos por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos). Sin embargo, si bien la terapéutica médica avanzó considerablemente, muchos tratamientos actuales también son agresivos. Los sufrimos voluntariamente porque se basan en una mejor comprensión del cuerpo y los mecanismos de la enfermedad. Es decir, creemos que realmente salvan vidas, a diferencia del sangrado, que ocasionalmente mata a los pacientes.

No tan rápido: algunos críticos contemporáneos afirman que la medicina moderna sigue siendo riesgosa, si no otra cosa. Consideremos la expansión de las categorías de enfermedades para incluir peculiaridades de la personalidad y tipos de cuerpo, efectos secundarios que exigen medicamentos adicionales, interacciones farmacológicas que son mortales y supervisión médica de cosas que se arreglan lo suficientemente bien solas. Si la medicina del siglo XVIII carecía de una base científica, nuestro problema podría ser demasiadas terapias para nuestro propio bien.

La expansión de los tratamientos ha llevado a una respuesta crítica: “medicalización”, que describe un enfoque escéptico sobre el papel social de la medicina convencional en la definición de la salud. También critica directamente el aumento de la farmacopea que es hoy una parte esperable de la vida actual. De hecho, la medicalización sugiere que podríamos someternos a tratamientos tan invasivos y exagerados que podrían matarnos, del mismo modo que vemos hoy al desangrado.

La crítica a la medicalización apuntala el interés popular en la medicina alternativa, las técnicas de cuerpo y mente para el bienestar y, lo más importante, el escepticismo en las vacunas. La corriente principal por lo general atribuye el escepticismo en las vacunas a la falsa información sobre vacunas en internet, la negación de la ciencia y el analfabetismo científico. Los padres quieren lo mejor para sus hijos, según el relato, pero reaccionan irracionalmente porque no entienden los riesgos y beneficios para la salud de la población, o relacionan de manera errónea las enfermedades crónicas prevalentes con las vacunas.

Un encuadre

Pero el concepto de medicalización proporciona otro tipo de encuadre para comprender por qué algunas personas rechazan lo que otras consideran una prevención médica para salvar vidas. No es que estos padres desconfíen de la ciencia en su totalidad, sino que, entre otras cosas, no están de acuerdo con que la medicina asuma un papel autoritario para determinar cómo vivir una vida saludable. En esto, se hacen eco de las ansiedades claramente modernas sobre cómo los avances en la ciencia y la medicina no siempre pueden ser buenos.

Para comprender los orígenes recientes de la medicalización, miremos hacia la década de 1950, cuando los avances terapéuticos de la medicina comenzaban a ensombrecerse con escepticismo acerca de su creciente autoridad social –el cambio de desviación a enfermedad en la comprensión de la rebelión adolescente, por ejemplo, o los diagnósticos crecientes de hiperactividad en niños o, incluso, el consenso de que el alcoholismo es una enfermedad. Dado el avance de la medicina convencional a mediados de siglo –el desarrollo de antibióticos en la década de 1940, la invención de una exitosa vacuna contra la poliomielitis en la década de 1950 y los nuevos tratamientos farmacológicos para enfermedades psiquiátricas entre muchos otros avances–, había mucho que celebrar pero también mucho de qué preocuparse.

Hubo espanto por drogas como la talidomida. Originalmente comercializada en Europa a fines de la década de 1950 para tratar las náuseas matutinas, se descubrió que causaba graves deformidades congénitas, dramáticamente evidentes en las extremidades ausentes o acortadas de modo severo en los bebés. El episodio de la talidomida demostró que, sin una regulación adecuada, las compañías farmacéuticas podían llevar al mercado medicamentos que causaban daño. Incluso con una regulación adecuada, las empresas podrían cometer errores que perjudiquen a las personas. En 1955, poco después de obtener la licencia federal de la primera vacuna contra la poliomielitis de Jonas Salk, 200 mil niños fueron inyectados con la vacuna contra el virus de la poliomielitis, que no estaba del todo muerto. El resultado fue 40 mil personas enfermas de polio, de las cuales quedaron 200 con parálisis y diez muertas. Si bien el Incidente de Cutter, como se conoció este evento, no disminuyó la confianza pública en la vacunación en ese momento, representa un momento en la historia de los Estados Unidos que se ha repetido una y otra vez, con generaciones posteriores menos tolerantes a errores industriales (o mala conducta) que las anteriores.

La década de 1950 también fue una época de creciente preocupación sobre el desarrollo del carácter contemporáneo. Los sociólogos identificaron la adhesión a las normas sociales y la aprobación externa como estructuras de personalidad peligrosas; criticaron la “personalidad dirigida por otros” (demasiado preocupada con la aprobación externa) y la “personalidad autoritaria” (dispuesta a controlar a los demás). Growing Up Absurd (1960) de Paul Goodman se centró en el problema de las sociedades modernas que carecen de un trabajo significativo y adecuado con los adultos jóvenes. La resistencia a las normas sociales en el período posterior a la Segunda Guerra Mundial es evidente en películas populares como Rebelde sin causa (1955) y condujo al florecimiento de los movimientos de ‘exclusión voluntaria’ de la década de 1960: hippies, drogotas y entusiastas del regreso a la naturaleza.

Las preocupaciones sobre la medicina se fusionaron con las preguntas sobre el compromiso general del gobierno con el bienestar de sus ciudadanos. El surgimiento del movimiento de derechos civiles, la Guerra Fría y la posible devastación nuclear, el desarrollo de evidencia sobre contaminantes ambientales y, eventualmente, la Guerra de Vietnam, avivaron los fuegos de la desconfianza. De hecho, los movimientos sociales que surgieron alentaron las perspectivas colectivistas y la acción política para mejorar la salud, mientras que la medicina se centró cada vez más en las elecciones de estilo de vida individuales que conducían a estados de enfermedad. Un ejemplo brillante es el Framingham Heart Study (Estudio del corazón de Framingham), que comenzó en Massachusetts en 1948, y ha sido financiado a nivel nacional desde entonces. Ese trabajo lanzó el término médico “factor de riesgo” al enfocarse en la dieta, el ejercicio y el tabaquismo como los principales contribuyentes a la enfermedad cardiovascular.

La antipsiquiatría

En este contexto nació la antipsiquiatría. El movimiento antipsiquiatría atacó el tratamiento psiquiátrico convencional de aquellos que no se ajustaban a las expectativas sociales. Respondió directamente a prácticas cada vez más populares de mediados de siglo, como la terapia electroconvulsiva (TEC: electroshock), la lobotomía y la institucionalización de personas con comportamientos socialmente aberrantes. La TEC y la lobotomía fueron tratamientos agresivos que son símbolos históricos del control abusivo de los pacientes por parte de la psiquiatría, aunque también fueron ampliamente anunciados en ese momento como tratamientos modernos y efectivos. António Egas Moniz compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1949 por su invención de la lobotomía. Sin embargo, en la década de 1950, la lobotomía estaba disminuyendo como tratamiento. Un creciente apetito por la individualidad y la libertad personal chocaba con las prácticas psiquiátricas que parecían eliminar esas cualidades que amenazaban la salud mental.

La ficción y las memorias que narran esa época se centraron en los horrores de la institucionalización y los abusos de poder que caracterizaron la experiencia del paciente. Novelas como Alguien voló sobre el nido del cuco de Ken Kesey (1962) contribuyeron a la conciencia pública de estas preocupaciones, en especial la institucionalización y la lobotomía, como herramientas sádicas de la autoridad psiquiátrica. Las memorias de Susanna Kaysen, Girl, Interrupted (1993), detallaron su institucionalización en un centro mental a fines de la década de 1960 debido a que ella era, como lo describe, una adolescente ligeramente deprimida y confundida. The Bell Jar (La campana de cristal, 1963), una novela semi-autobiográfica de Sylvia Plath, relató el colapso mental y el tratamiento de la poeta en la década de 1950. Aunque no condenó la TEC narrada allí, sus descripciones generales del tratamiento para la depresión y la institucionalización estaban lejos de ser halagadoras.

Además de centrarse en los tratamientos psiquiátricos, la antipsiquiatría también se dirigió a la sociedad. Los psiquiatras R.D. Laing y Thomas Szasz pensaron que la enfermedad mental era una respuesta sensata a una sociedad enferma, y afirmaron que la enfermedad mental era un mito. Si la sociedad era alienante y opresiva, ¿por qué la medicina se involucraba con tanta intensidad para hacer que las personas encajaran?

Individualidad y libertad

El aumento de los medicamentos psicotrópicos, incluida la creciente ligereza para administrar medicamentos a cualquier persona cuya personalidad o comportamiento fuera en contra de las normas sociales, aceleró estas preocupaciones. Aquellos que se sentían diferentes buscaban curas terapéuticas y se resistían a la normalización, especialmente a medida que florecían los movimientos contraculturales de la década de 1960, ofreciéndoles formas alternativas de comprender sus diferencias y sentimientos de alienación y desesperación. Temas como individualidad y libertad se intercambiaron entre los movimientos sociales emergentes de la década de 1960 y los críticos antipsiquiátricos, lo que permitió capitalizar la resistencia a la medicina organizada y su defensa de las normas sociales.

Algunos críticos de la antipsiquiatría simplemente querían “replantear la enfermedad mental”, principalmente a través de explicaciones existenciales o sociológicas del sufrimiento mental. Szasz, sin embargo, cuestionó la realidad de la enfermedad mental como enfermedad. Su libro The Myth of Mental Illness (1960) concluye que los psiquiatras, en lugar de tratar la enfermedad mental, en realidad “tratan con problemas personales, sociales y éticos en la vida”. Por lo tanto, el asalto a la psiquiatría fue, en parte, definitorio: ¿qué contaba como una enfermedad mental? ¿Fue la práctica psiquiátrica verdaderamente científica? ¿Cómo distinguían los psiquiatras los comportamientos socialmente aberrantes de los indicados como enfermedad mental? En la década de 1960, los viajes con ácido y otras experiencias alternativas de la realidad se anunciaron como visionarios y socialmente liberadores. La antipsiquiatría abrió un espacio para cuestionar si los diagnósticos psiquiátricos eran arbitrarios o confiables, y cómo funcionaban como agentes de control social.

El innovador artículo del psicólogo estadounidense David Rosenhan “Sobre estar sano en lugares insanos” (1973) argüía que las personas sanas podían fingir una enfermedad mental e institucionalizarse sin estar realmente enfermos. Publicado en Science, el artículo de Rosenhan demostró con evidencia contundente las afirmaciones que los críticos a favor de la antipsiquiatría habían estado haciendo durante más de una década: que las categorías psiquiátricas no eran confiables ni basadas en evidencia, y que los tratamientos psiquiátricos eran abusivos para los pacientes al controlar y alinear sus comportamientos con las normas sociales.

El artículo de Rosenhan es uno de los más reimpresos y citados en el campo. La profesión psiquiátrica reescribió su manual de diagnóstico, y los hospitales psiquiátricos se cerraron de acuerdo con sus recomendaciones. La psiquiatría eventualmente se orientó más hacia las explicaciones biológicas. Sin embargo, incluso esos enfoques trajeron una cierta cantidad de críticas porque se vio que sobrepasaban la autoridad de la disciplina al patologizar los comportamientos adaptativos o las vicisitudes del desarrollo personal ordinario. Los activistas antipsiquiátricos aún denuncian el poder de las compañías farmacéuticas para definir enfermedades mentales a través del desarrollo de tratamientos para ellas.

También el feminismo

En la década de 1970, las sospechas sobre la psiquiatría se desparramaron a gran parte del resto de la medicina en torno al mismo tema, el control social, y condujo al florecimiento de la crítica a la medicalización. Al igual que la antipsiquiatría, las preocupaciones sobre la medicalización canalizaron temas arraigados en la historia de Estados Unidos: preocupaciones sobre la libertad individual en una sociedad cada vez más ceñida a las normas sociales; desconfianza de los profesionales y las grandes empresas; y el interés de larga data en la vida natural y saludable. La medicalización también atrajo a las feministas que se resistían a la autoridad médica masculina sobre la salud de las mujeres. En 1970, el Colectivo del Libro de la Salud de las Mujeres de Boston publicó la primera versión de Our Bodies, Ourselves (Nuestros cuerpos, nosotras; llamada Mujeres y sus cuerpos), que se centró en la salud reproductiva y el aborto.

Y la medicalización encontró un profeta en el iconoclasta intelectual Ivan Illich, un sacerdote católico croata-austríaco que escribió amplias críticas a las instituciones modernas, demostrando cómo inhibían la creatividad humana, la productividad y el florecimiento. En La sociedad desescolarizada (1971), alentó el movimiento radical de educación en el hogar que es cada vez más popular en el siglo XXI, argumentando que la escolarización masiva tuvo un efecto adormecedor en el compromiso de los niños con el mundo.

En Némesis médica (1975), Illich lanzó un argumento notablemente profético contra la medicina como un peligroso ejemplo de lo que algunos llaman “la vida administrada”, donde cada aspecto de la vida normal requiere información de un sistema médico institucionalizado. Fue Illich quien introdujo el término “iatrogénesis”, que en griego significa enfermedad causada por un médico. Había tres niveles de enfermedad causada por el médico, según el autor: clínica, social y cultural.

La iatrogénesis clínica comprende los efectos secundarios del tratamiento que enferma a las personas. La quimioterapia para el cáncer es un buen ejemplo: salva vidas, pero presenta nuevas amenazas al comprometer el sistema inmunitario de los pacientes y dañar los tejidos no cancerosos.

La iatrogénesis social describe a los pacientes como consumidores individuales de tratamientos que son agentes interesados en sí mismos en lugar de individuos activamente políticos que podrían trabajar para lograr transformaciones sociales más amplias para mejorar la salud de todos.

La iatrogénesis cultural es para Illich el nivel más profundo de enfermedad causada por la medicina, y su crítica más profunda de la medicina. En él, las capacidades innatas de las personas para enfrentar y experimentar sufrimiento, enfermedad, desilusión, dolor, vulnerabilidad y muerte son desplazadas por la medicina. Un ejemplo se centra en el parto, en tanto se desplazó desde el hogar, en compañía de mujeres, al hospital, donde es supervisado por obstetras en su mayoría hombres. En “Medicalización y atención primaria” (1982), Illich escribió: “Sin dudas la supervivencia neonatal y, más tarde, la supervivencia materna aumentaron, pero al costo de la medicalización. Lo que ofrece el médico es, tendenciosamente, un paciente de por vida, que tal vez después de una larga educación podrá vender atención a otros, pero difícilmente una persona libre para el amor entre pares”.

Aquí, la medicina adquiere un enfoque técnico para la vida cotidiana, vaciando las ricas relaciones interpersonales de cuidado que definieron el ser humano durante milenios.

La administración de la vida

Illich describió la medicina como un “monopolio radical”, una institución que “impide que las personas hagan o elaboren cosas por su cuenta”. Los monopolios radicales son cosas, prácticas o instituciones que se vuelven importantes en sí mismas, antes que por los servicios que prestan. Las fuerzas sociales se consolidan para mantener su existencia, incapacitando aún más y alejando a las personas de sus propias capacidades. Un ejemplo clásico de un monopolio radical no médico es el automóvil, que viene a desplazar activamente otras formas de transporte, con lo cual se crean infraestructuras locales y nacionales para servirlo. Como resultado, las personas dependen de los automóviles y ya no de sí mismas (sus cuerpos y fuerza) para el transporte, y el entorno construido está hecho para que los automóviles –no las personas– se desplacen.

Como un monopolio radical, la medicina se convierte en un fin en sí mismo, en lugar de una herramienta para la curación. Los médicos son técnicos que trabajan para instituciones impersonales. La medicina, que solía promover la curación natural al trabajar con el cuerpo, ahora es una práctica ubicada en una burocracia sin rostro, sin compromiso con los individuos o la subjetividad, que se basa en la experiencia técnica en lugar del entendimiento y el humanismo. Los medicamentos y tratamientos conducen a más medicamentos y tratamientos, en lugar de a una verdadera salud.

Además, sigue la crítica, la medicina moderna reduce la autonomía en todos los aspectos: los médicos pierden su estatura y autoridad históricas, y los pacientes ya no controlan sus cuerpos, sus entornos o su voluntad. Las experiencias culturales, sociales y personales se convierten en asuntos técnicos que se gestionan burocráticamente: los registros de pacientes se manejan a través del registro médico electrónico; los intermediarios como las compañías de seguros determinan qué tipos de tratamientos están cubiertos y cuáles no. Se alienta a las personas a planificar en torno a estas contingencias en lugar de vivir sus vidas plenamente y atravesar las sorpresas y tragedias que acompañan a la vida normal, es decir, administrar la vida en lugar de vivirla.

No nos equivoquemos: para Illich –y para el público–, gran parte del avance médico fue bueno. El saneamiento, el control de vectores, la vacunación y el acceso general a la atención médica dental y primaria fueron características de “una cultura verdaderamente moderna que fomentó el autocuidado y la autonomía”. El problema surgió cuando los gerentes burocráticos y toda la estructura emergente de la medicina limitaron la libertad de las personas para elegir su propio cuidado o someterse a una cura por su cuenta.

La crítica a la medicalización de Illich ayudó a impulsar la curación natural y los movimientos de autonomía de los pacientes, demostrando dudas culturales generalizadas sobre la profesión médica al mismo tiempo que las personas clamaban por nuevos tratamientos y tecnologías para combatir enfermedades como el cáncer. Por un lado, esta dinámica de tire y afloje del avance médico y, por otro, las preocupaciones simultáneas sobre el impacto de la medicina en el significado de la vida, revelan una angustia característica de la actualidad sobre cómo las mismas cosas que nos hacen contemporáneos podrían estar lastimándonos. Algunos fenómenos, como el aumento de bacterias resistentes a los antibióticos, demuestran que estas preocupaciones no están mal fundadas.

Hubo otras voces influyentes. El médico estadounidense Robert Mendelsohn, un “hereje médico” como se definió, popularizó sus argumentos antimedicina a través de sus libros y una columna en un periódico sindical (más tarde un boletín) llamado The People’s Doctor. Mendelsohn acusó a la medicina de convertirse en una nueva religión, y estuvo de acuerdo con Illich en que no se trataba tanto de la curación como del mantenimiento de la medicina en sí, en especial de los medios de vida de los médicos. Los procedimientos que Mendelsohn consideraba que tenían poca evidencia de beneficio (radiografías de tórax, circuncisión) eran parte de la práctica habitual. Argumentó que lo único que los apoyaba era la fe, que hacía que los médicos se parecieran más a los sacerdotes que a proveedores de atención médica. La dependencia de la medicina, inculcada en los niños a través de consultas de niños sanos –lo que incluía vacunas–, creó problemas de salud: “No nos estamos volviendo más saludables a medida que aumenta la factura, nos estamos enfermando”, escribió en Confessions of a Medical Heretic (1979).

Durante mucho tiempo miembro de la junta asesora médica de La Leche League (Liga La Leche), una organización de apoyo a la lactancia materna, promovió el parto en casa y la lactancia de pecho. En obstetricia, donde a la naturaleza rara vez se le permitía seguir su curso, arguyó, la práctica de rutina se organizó para los médicos, no para las madres, y como resultado los niños sufrieron daños. Mendelsohn se convirtió en un líder del cambio hacia los remedios naturales y las prácticas que florecieron en las décadas de 1970 y 1980, como el parto en el hogar y la lactancia materna, a pesar de que sus razones se basaban más en el conservadurismo que en la contracultura. En su libro How to Raise a Healthy Child in Spite of Your Doctor (Cómo criar a un niño sano a pesar de su médico, 1984), llamó nocivos a los pediatras porque adoctrinaban a los niños para que vieran la medicina como la respuesta a todas las enfermedades, y los convertían en adultos que buscaban medicamentos.

La optimización de los cuerpos

Después de eso, durante las décadas de 1980 y 1990, los sociólogos pusieron nombre a una nueva preocupación: la “biomedicalización”, que puede observarse en el desarrollo de registros médicos electrónicos; el auge de las pruebas genéticas; el uso cada vez mayor de pruebas de detección para prevenir enfermedades; y la intensa calibración de la nutrición, el ejercicio y los medicamentos para el bienestar. Si bien la medicalización enfatiza el aumento del control médico sobre los procesos corporales (como el sueño), la biomedicalización se enfoca en la prevención a través de la evaluación del riesgo: describe no solo la normalización, sino la optimización progresiva de los cuerpos. Dicha optimización podría llegar a incluir la elección de embriones viables para la fertilización in vitro, decidir someterse a una mastectomía después de un resultado positivo de una mutación genética hacia el cáncer de seno o abandonar el café durante el embarazo con la posibilidad de que la cafeína afecta negativamente a los fetos en desarrollo.

Al participar en estas prácticas cada vez más técnicas relacionadas con la salud, los críticos argumentan que estamos cambiando no solo lo que significa ser saludable sino también lo que significa ser “normal”. Por ejemplo, las personas siempre han tomado drogas para controlar el estrés de la vida cotidiana (pensemos en cigarrillos, alcohol, opio, morfina, cocaína, Valium), pero el desarrollo de nuevas drogas antidepresivas (como Prozac y Paxil) en la década de 1980 cambió enfoques previos a los trastornos del estado de ánimo y otras enfermedades mentales. Junto con los criterios de diagnóstico cambiantes, estas nuevas drogas permitieron a las personas regular o mejorar su personalidad y experiencia psíquica, en parte porque los efectos secundarios se consideraron menores en comparación con las drogas psicoactivas más antiguas.

Ahora millones de personas no solo se identifican como deprimidas o socialmente ansiosas (un cambio que se atribuye a la medicalización), sino que también toman estos medicamentos para parecerse más a ellos mismos. Hoy en día, no tomar medicamentos para aliviar los trastornos del estado de ánimo menores, la tristeza o la depresión transitoria, a menudo se considera extraño. Esto no quiere decir que tales medicamentos no ayuden a las personas. Sin embargo, la regulación de los comportamientos y las experiencias corporales que anteriormente podrían haberse atribuido a “nervios” o a una susceptibilidad heredada se considera una obligación social y, por lo tanto, menos una opción de tratamiento que el cumplimiento de las normas sociales correspondientes.

En los últimos años, el rechazo a la medicina creció cuando se expusieron investigaciones defectuosas, engaños intencionales y conflictos éticos en revisiones científicas entre pares. Los temas principales son el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, así como prácticas cuestionables de investigación biomédica que van desde lo preocupante hasta lo corrupto.

El médico estadounidense H Gilbert Welch, coautor de Overdiagnosed (Sobrediagnóstico, 2011) con sus colegas Lisa Schwartz y Steven Woloshin, ofrece un argumento persuasivo de que el sobretratamiento provoca una medicalización innecesaria y problemas de salud entre las personas que no están enfermas. Welch dice que esto es posible al cambiar las características de diagnóstico de las enfermedades y las llamadas “enfermedades previas”, mediante el uso rutinario de pruebas de detección para encontrar problemas que no producen síntomas o afectan la salud, y por el rígido dictamen de que la detección temprana salva vidas.

Cabe destacar que las personas tratadas en exceso son los defensores más entusiastas de la detección y el diagnóstico temprano, a los que atribuyen su buena salud. Aparentemente, las pruebas se refuerzan a sí mismas. En la vida diaria, es casi imposible contrarrestar estos efectos; de hecho, hubo alboroto cuando las recomendaciones de detección se rescindieron o redujeron, incluso cuando las mínimas recomendaciones están respaldadas por evidencia.

¿Cómo pasó esto? En su libro Prescribing by Numbers (2007), Jeremy Greene pinta el cuadro: las compañías farmacéuticas influyen en la medicina para tratar los números y las abstracciones en lugar de los síntomas corporales, principalmente a través de ensayos clínicos, que aparentemente prueban la seguridad y la eficacia de los medicamentos recientemente desarrollados. Sin embargo, los ensayos clínicos hacen algo más que simplemente establecer la seguridad y la eficacia de los medicamentos: también dan un sentido del estado de la enfermedad y crean procesos para tratar los riesgos, no solo los síntomas. Como resultado, el tratamiento de personas por afecciones asintomáticas se ha vuelto normal: por ejemplo, tratar el recuento de colesterol en lugar de los síntomas físicos de la enfermedad cardíaca. Las personas tratadas por colesterol alto que nunca contraen una enfermedad cardíaca o que nunca tienen un ataque cardíaco atribuyen al medicamento la salvaguarda de sus vidas, incluso si nunca se hubieran enfermado.

También hay evidencia rotunda de corrupción en la producción de “hechos” médicos. En Deadly Medicines and Organized Crime (Medicina mortal y crimen organizado, 2013), el médico y científico danés Peter Gøtzsche, miembro fundador del Nordic Cochrane Center, detalla las relaciones corruptas entre los médicos y las agencias reguladoras gubernamentales, y la colusión entre las revistas médicas y la industria farmacéutica que perpetúa la investigación falsa con resultados que favorecen a la industria. (Observamos durante años cómo jugó este fenómeno en el trágico desarrollo de la crisis de los opioides). En su libro Drugs for Life (2012), el antropólogo cultural estadounidense Joseph Dumit señala que, como resultado normal de sus prácticas de investigación, la industria farmacéutica produce hechos médicos que favorecen el uso de medicamentos más nuevos y más caros, a pesar de que muchos pacientes obtendrían mejores resultados con fórmulas más antiguas y menos costosas. O estarían mejor sin ningún tratamiento.

Consulta del niño sano

En esta red de ansiedad, las vacunas juegan un papel protagonista. En la década de 1960, su desarrollo para las llamadas enfermedades leves de la infancia, la rubéola (sarampión alemán), el sarampión y las paperas, hizo que la comunidad médica cambiara su perspectiva sobre estas enfermedades. Una vez que se convirtieron en enfermedades prevenibles por vacunación (EPV), sus complicaciones se investigaron más a fondo y los profesionales de la salud pública las presentaron como más amenazantes que antes. La “consulta del niño sano” se estableció para coincidir con el calendario de vacunación y, como Mendelsohn y otros acusaron, condicionó a los niños a convertirse en adultos medicalizados que buscan tratamiento para las vicisitudes normales de la vida. Las preocupaciones de Mendelsohn de que las vacunas múltiples a la vez podrían ser desaconsejadas, que ciertos niños podrían no tener buenos resultados en las campañas de vacunación masiva y que las vacunas podrían inducir afecciones autoinmunes se hacen eco en el disenso contemporáneo de las vacunas.

Desde mediados de la década de 1980 las vacunas han estado al frente y al centro en los procesos de biomedicalización. Los avances en vacunología condujeron a una explosión en el desarrollo de vacunas, así como a la inclusión de más vacunas en el calendario recomendado en los años 90 y 2000. Las recomendaciones federales de vacunas son procesos complejos que utilizan datos de ensayos con sujetos humanos y modelos matemáticos, además de consideraciones de política relativas a los costos personales y sociales de la enfermedad. La varicela es un buen ejemplo. Antes de la introducción de la vacuna contra la varicela a mediados de la década de 1990 en los EEUU, se pensaba que la enfermedad causaba un poco más de 100 muertes anuales, principalmente en personas con sistemas inmunes comprometidos. Millones de niños contrajeron la varicela y pasaron una o dos semanas en casa en una queja de fiebre, picazón y sarpullidos. Los padres trataron de infectar a sus hijos para que todos la tuvieran al mismo tiempo.

La recomendación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la vacunación universal contra la varicela infantil en los EEUU destacó el beneficio de los costos indirectos, como los salarios perdidos de los padres por las semanas que pasaban en casa con niños con comezón y fiebre. Después de la recomendación federal inicial en 1995, casi todos los estados de EEUU ordenaron la vacuna para el ingreso escolar. La gran mayoría de los niños estadounidenses están vacunados contra la enfermedad y la incidencia de la varicela ha disminuido en consecuencia –los CDC informan que cada año la vacuna previene más de 3,5 millones de casos, 9.000 hospitalizaciones y 100 muertes en los EEUU. Se evitan otras infecciones peligrosas que pueden acompañar a la infección por varicela, en especial Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA). Curiosamente, como resultado del éxito de la vacunación, hay muy poco virus de varicela que circule de manera silvestre. Aquellos de nosotros que tuvimos la varicela cuando éramos niños ahora somos más susceptibles a la culebrilla cuando somos adultos: estar cerca de niños con varicela funcionaba como un “refuerzo” normal para nuestros anticuerpos contra el virus. Por lo tanto crece la necesidad de vacunas eficaces contra el herpes zóster para adultos mayores, que fueron desarrolladas y autorizadas en la década de 2000.

En el ejemplo de la varicela vemos el desarrollo, la licencia y la recomendación de vacunas en relación con los mandatos de ingreso a la escuela, como biomedicalización en varios ámbitos. La vacuna es un reemplazo biotécnico para un ritual anterior encarnado en la infancia que implica el control de enfermedades infecciosas, la optimización de la baja por enfermedad familiar, la minimización de los gastos para la sociedad y la necesidad de registrar otro hito de la infancia en el registro médico electrónico y el archivo de vacunación escolar.

Para quienes aprueban las vacunas y las autoridades de salud pública, la vacuna contra la varicela es una victoria. Pero para los escépticos de las vacunas, sirve como una historia de advertencia sobre una enfermedad generalizada pero poco grave que no merece vacunaciones rutinarias compulsivas. Vale la pena señalar que no todos los países exigen la vacunación contra la varicela o recomiendan su uso rutinario como vacuna infantil. El Reino Unido es un buen ejemplo. Las variaciones en las recomendaciones nacionales sugieren diferentes perspectivas sobre la gravedad de la enfermedad y la aceptación de la vacuna, y desmienten los argumentos comunes de que la ciencia apoya recomendaciones amplias en todos los casos. Las recomendaciones de vacunación son decisiones de política que utilizan diversas formas de evidencia en contextos sociales específicos. Muchos estadounidenses que apoyan las vacunas en general se preguntan por qué las vacunas contra la varicela son obligatorias para ingresar a la escuela en la mayoría de los estados. Un proceso que no parece distinguir entre enfermedades graves y menos graves motiva la sospecha contra todo el sistema.

Promesas y sospechas

El disenso contemporáneo de las vacunas se hace eco de las críticas de medicalización y biomedicalización del pasado. Algunos escépticos de las vacunas resisten por completo el enfoque de la medicina convencional en el tratamiento de drogas, prefieren enfoques alternativos que perciben como más naturales. Algunos temen que las vacunas estén causando enfermedades crónicas en personas susceptibles; otros creen que el gobierno no tiene derecho a dictar prácticas de atención médica a los ciudadanos. Algunos solo quieren más autoridad familiar sobre las decisiones de atención médica. Sin embargo, a la mayoría los une la preocupación de que las agencias reguladoras gubernamentales y Big Pharma [n. del t.: en “Big Pharma” caben tanto la gigantesca industria farmacéutica como la teoría conspirativa que supone una nociva influencia de esa industria sobre el cotidiano de todos] son demasiado íntimas como para confiar en los datos de seguridad y eficacia que terminan otorgando licencias y recomendaciones de vacunas para uso público.

En los antivacunas resuena la desconfianza creciente y de larga data en la medicina. Las preocupaciones de que la medicina como profesión tiene demasiada autoridad social, está obstinada en exceso en mantenerse a sí misma y recomienda tratamientos con fines de lucro en lugar de para la salud, son factores que animan el escepticismo en las vacunas. Si la evidencia y los actores son sospechosos, ¿en qué y en quién confiar? ¿Son confiables los procesos por los cuales sabemos las cosas? ¿Confiamos en que los tratamientos médicos funcionan según lo diseñado, que no conducen a efectos secundarios negativos peores que las curas? ¿Cómo el campo en expansión de la terapia médica cambia nuestras vidas, es decir, transforma la humanidad, y no somos conscientes de las desventajas de estos cambios?

La modernidad se caracteriza tanto por los avances tecnológicos que han hecho posible nuestro nivel de vida actual como por la preocupación de que estos mismos avances nos conduzcan a nuestro derrumbe como especie. Las vacunas están sin dudas sujetas a este tipo de preocupaciones. Surgieron directamente de la teoría de los gérmenes de la enfermedad y demuestran la maravillosa oportunidad de prevenir enfermedades que han devastado a la humanidad desde nuestros comienzos. Como tal, reflejan la modernidad, definiendo su promesa y sus peligros. Pero debido a que son tratamientos médicos practicados en personas sanas, adquieren un significado simbólico descomunal: ¿son salvadores de la humanidad o una demostración de arrogancia humana, intentos de controlar las fuerzas naturales que nos definen como humanos y no pueden ser controlados?

Colocar la desconfianza en la vacuna dentro de la medicalización muestra que está totalmente en consonancia con esta fuerte tendencia del escepticismo estadounidense. Expertos, reporteros y médicos, que a diario critican la irracionalidad que perciben en los padres que se resisten a la vacunación, harían bien en reconocer este hecho. La fuerza actual del rechazo a la vacuna –una voz pequeña pero estridente en la esfera pública–, se basa en esta larga historia de preocupación por la expansión médica y la autoridad social. No es una moda pasajera susceptible de reeducación. Y sus advertencias sobre los efectos secundarios no descubiertos y los peligros potenciales y reales son inquietantes, incluso para quienes vacunan fielmente a tiempo. Al explotar el talón de Aquiles de la ciencia –su incapacidad para demostrar que X nunca causa Y, solo que no se ha demostrado que lo haga–, el rechazo a la vacuna atrae las ansiedades de nuestra época y las magnifica.

En nuestra actual crisis pandémica, los desacuerdos sobre las medidas de permanencia en el hogar y otras restricciones a la libertad individual se libran en este terreno. Si bien algunos escépticos de las vacunas pueden cambiar sus puntos de vista como resultado de la amenaza inmediata del covid-19, otros han encontrado su camino hacia ruidosas protestas sobre acciones gubernamentales para mitigar la propagación del virus. Si bien es tentador unirse a la mayoría para identificar a estos manifestantes como simplemente ‘anti-ciencia’, es más esclarecedor verlos a la luz de la larga historia de preocupaciones sobre el papel social de la medicina y la autoridad de aplicación del estado para prevenir enfermedades infecciosas. Podemos anticipar que una vacuna para el coronavirus solo animará esta tensión que, en su nivel más básico, trata de lo que significa ser un contemporáneo, con herramientas que podrían salvarnos o resultar nuestra destrucción.

Las lecciones de la historia son siempre ambivalentes. Benjamin Rush era un visionario médico. Fue pionero en el cuidado más humano de los enfermos mentales, y creía que era bueno comer más verduras (una visión radical en la década de 1790). Mejoró los servicios médicos durante la guerra de la Independencia [n. del t.: en el original “guerra revolucionaria”, por la serie de batallas para la expulsión de ingleses y franceses que a su modo llevó adelante George Washington, aunque, a diferencia de las colonias españolas, esas fuerzas eran extranjeras antes de influir en una nación ya consolidada en la costa Este). Su propensión al desangrado no es su único legado médico, ni el más importante, sólo suele ser lo más conocido sobre él.

En tanto buscamos tratamientos de vanguardia y nos preocupamos por medicamentos que puedan poner en peligro la salud, hoy prevalece el mismo tipo de paradoja. Los críticos de la vacunación, junto con los muchos estadounidenses que acuden a los naturistas (o naturópatas), se sienten atraídos por la medicina personalizada, o se resisten a las publicidades de drogas y píldoras nuevas, pero son parte de esta tensión, en la que la confianza en las instituciones y la creencia en los milagros tecnológicos se contraponen a los temores de que formas institucionales como la medicina profesional no puedan reconocer la singularidad individual y las vulnerabilidades humanas específicas, y de hecho podrían estar haciendo más daño que bien.

Nota bene: se respetaron todos los hipervínculos (en negritas en el texto) del original en inglés, que puede leerse acá. Asimismo se agregaron notas y otros enlaces para mejorar el contexto.