Pensamos
en el covid-19 como una enfermedad del tracto respiratorio. Cuando las
generaciones futuras recuerden esta pandemia, su símbolo icónico probablemente
será el ventilador. Pero, aunque los problemas respiratorios son el núcleo de
la enfermedad, covid-19 se ha revelado como algo más que una simple neumonía
viral. Los médicos de todo el mundo, incluso en el departamento de emergencias
donde trabajamos, en el Hospital Mount Sinai, en Manhattan, han aprendido por
las malas que el coronavirus no limita sus estragos a los pulmones. Covid-19
puede provocar fallos de los riñones, llevar el sistema inmunológico del cuerpo
a una sobrecarga catastrófica y causar coágulos de sangre que impiden la
circulación en los pulmones, el corazón o el cerebro. Es una enfermedad de
notable complejidad, que incluso los médicos más experimentados luchan por
comprender.
La
dificultad para respirar que es más característica de covid-19 se entiende
razonablemente bien. Se origina en los sacos de aire de los pulmones, llamados
alvéolos, donde la sangre y el aire están separados por membranas tan delgadas
que el oxígeno y el dióxido de carbono pueden entrar y salir del torrente
sanguíneo, respectivamente. Entre ellos, los pulmones tienen al lado unos
seiscientos millones de alvéolos. Cuando se agrava, el covid-19 hace que muchos
de ellos colapsen o se llenen de líquido. El virus ataca las células que
recubren los alvéolos; nuestros sistemas inmunes hiperactivos, al tratar de
combatir el virus, también pueden estar dañándolos. El resultado es que no
llega suficiente oxígeno a la sangre.
Oxígeno y presión
Los
médicos que intentan resolver este problema tienen dos herramientas básicas a
su disposición: oxígeno y presión. Pueden proporcionar a los pacientes oxígeno
concentrado más allá del veintiuno por ciento habitual que se encuentra en el
aire normal. Alternativamente, utilizando una máquina de Presión Continua en la
Vía Aérea (CPAP) o un ventilador, pueden crear una especie de presión de aire
sostenida dentro de los pulmones (“presión positiva al final de la espiración”
o PEEP, por sus siglas en inglés –"positive end-expiratory
pressure"–) que mantiene los alvéolos abiertos y, por lo tanto, más
receptivos al oxígeno en los momentos en que los pulmones normalmente estarían
más vacíos de aire. (Imaginemos inhalar y exhalar mientras nos asomamos por la
ventanilla de un auto en movimiento: esa sensación del aire que llena los
pulmones es el PEEP). Los médicos también han estado mejorando la oxigenación
al “voltear” a los pacientes, es decir, volviéndolos periódicamente sobre su
estómago. Tal posicionamiento aprovecha la gravedad para unir áreas de pulmón
lleno de aire con áreas de mayor flujo sanguíneo.
Todo esto
tiene un sentido mecánico directo. Aún así, los misterios superan las certezas.
Los médicos rastrean la "saturación de oxígeno" de los pacientes con
covid-19: controlan el porcentaje de moléculas de hemoglobina en el torrente
sanguíneo que actualmente transportan oxígeno. Normalmente, en pacientes con
pulmones sanos, un nivel de saturación de oxígeno por debajo del noventa por
ciento es motivo de grave preocupación: cuando los órganos vitales como el
corazón y el cerebro están famélicos de oxígeno, el riesgo de muerte se
dispara. Pero los médicos están descubriendo, extrañamente, que algunos
pacientes de covid-19 pueden permanecer subjetivamente cómodos incluso cuando
sus niveles de saturación caen muy por debajo de estos rangos. Esta
"hipoxemia silenciosa" es aterradora para los médicos, que asocian
números tan bajos con la muerte inminente. Y es profundamente desconcertante,
ya que los números parecen inverosímiles.
La invasión viral
A las
pocas horas de una invasión viral, el sistema inmunitario del cuerpo entra en
acción. El sistema inmune "innato", que reconoce las estructuras de
proteínas comunes a muchos patógenos, reacciona primero, liberando una familia
de señales químicas de socorro llamadas citoquinas. Se propagan desde el sitio
de la infección, instruyendo al cuerpo a elevar su temperatura y desviar el
flujo de sangre al área afectada; también activan otras células del sistema
inmunitario, que comienzan a desarrollar anticuerpos dirigidos específicamente
a los invasores. Sin las citoquinas, el sistema inmunitario se adormecería
mientras las infecciones causan estragos. Pero el sistema de citoquinas tiene
una debilidad. Algunos patógenos pueden provocarlo de forma perversa, de modo
que incita al sistema inmunitario en su conjunto a una sobrecarga. En lo que se
conoce como tormenta de citoquinas, la fiebre y la inflamación aumentan sin
control. No está claro por qué algunos pacientes pueden experimentar este
fenómeno mientras otros, no.
Ante una
tormenta de citoquinas en un paciente, un médico puede intentar modular la
respuesta del sistema inmunitario. El problema es encontrar el equilibrio
correcto. Si bien algunos pacientes pueden beneficiarse de un grado de
inmunosupresión inducida médicamente, hay otros para quienes dicha intervención
podría causar un gran daño. Algunos hospitales han comenzado a administrar con
precaución esteroides o medicamentos que inhiben la citoquina IL-6. Pero los
datos de ensayos clínicos de alta calidad sobre tales tratamientos no estarán
listos durante mucho tiempo. Además, incluso si los resultados iniciales son
alentadores, aún tendremos que distinguir entre aquellos pacientes que se
beneficiarán de la inmunosupresión y aquellos que no lo harán. En el pasado,
los médicos han interpretado los niveles sanguíneos elevados de la proteína
ferritina como una señal de que una tormenta de citoquinas está en progreso.
Algunos ahora están utilizando ese análisis en el tratamiento de covid-19. Solo el tiempo dirá si tienen razón.
No solo
el sistema inmunitario debe mantener un delicado equilibrio. El torrente
sanguíneo también subsiste en un permanente tire y afloje entre el sangrado y
la coagulación. Demasiado sangrado y el trauma más pequeño puede causar hemorragia,
incluso hasta el punto de la muerte (el peligro que enfrentan las personas con
hemofilia); en la dirección contraria y en el otro extremo, se formarán
coágulos en ausencia de trauma, lo que podría obstruir los vasos sanguíneos y
causar daños letales si viajan al corazón, los pulmones o el cerebro.
Al medir
una proteína de la sangre llamada dímero D, los médicos pueden tener una idea
aproximada de cuánto coagulación excesiva ocurre en el torrente sanguíneo.
Muchas infecciones causan un aumento en la coagulación. Pero en algunos
pacientes con covid-19, los médicos están viendo picos asombrosos. Algunos
pacientes parecen tener una coagulación patológica generalizada. Uno de
nuestros pacientes, un hombre sano de unos cincuenta años, llegó a la UTI del
hospital con un nivel de dímero D de mil, elevado pero sin complicaciones. Pero
cuando un médico intentó poner una introvenosa en una de las venas femorales
del hombre –las venas más grandes de las piernas–, descubrió, mediante el uso
de un ultrasonido junto a la cama, que estaba lleno de coágulos. La segunda
prueba de dímero D, realizada solo unas horas después de la primera, registró
un nivel de más de diez mil. El hombre murió varias horas después.
Es
posible que las tormentas de citoquinas estén causando una coagulación
hiperactiva. Pero, cualquiera sea la causa, los médicos enfrentan un desafío.
Los profesionales a menudo administran pequeñas dosis de medicamentos
anticoagulantes a los pacientes que ingresan en el hospital, simplemente porque
permanecer acostado en la cama por un período prolongado hace que sea más
probable la coagulación. Pero los niveles más extremos de coagulación exigen
una anticoagulación más agresiva, y los médicos deben determinar cuándo
administrarla y a quién. Estos medicamentos conllevan sus propios riesgos. El
paciente que sufría de coagulación femoral recibió inmediatamente un
medicamento anticoagulante agresivo. Sin embargo, su muerte, y el rápido
aumento de su dímero D, sugieren que las intervenciones anticoagulantes
exitosas en otros pacientes pueden requerir mayor anticipación.
Los
médicos a menudo examinan a los pacientes críticos para detectar troponinas
específicas del corazón, proteínas en el torrente sanguíneo que normalmente se
encuentran solo en los músculos del corazón. La presencia de tales proteínas en
la sangre sugieren daño cardíaco. Algunos pacientes graves con covid-19 tienen
niveles elevados de troponina; sus corazones parecen estar dañados. Sin
embargo, no estamos completamente seguros de qué está causando el daño, por lo
que no sabemos exactamente cómo tratarlo.
Falta de oxígeno
Una de
las principales causas de daño cardíaco es la falta de oxígeno: es lo que
sucede en un ataque cardíaco, cuando la obstrucción repentina de una arteria
coronaria impide que el oxígeno llegue al músculo cardíaco. La
desestabilización también puede ocurrir cuando los pulmones fallan e impiden
que el oxígeno ingrese al torrente sanguíneo, o cuando la sepsis causa una
caída de la presión arterial que hace que la sangre oxigenada no pueda llegar
al corazón lo suficientemente rápido. Estos problemas son importantes y, en
términos generales, los médicos saben cómo responder a ellos. Hay, sin embargo,
otras posibilidades. Quizás la coagulación desbocada se está sofocando en la
circulación vena por vena. Mientras tanto, los primeros informes de China
sugirieron que el coronavirus podría estar atacando el músculo cardíaco
directamente, causando un síndrome conocido como miocarditis. Nadie sabe con
certeza cuál podría ser el mejor tratamiento para esta forma de miocarditis.
Algunos médicos han informado que los esteroides pueden ayudar y, sin embargo,
los esteroides también actúan como inmunosupresores. En cuidados intensivos a
menudo es difícil equilibrar un sistema de órganos sin desestabilizar a otro.
Una
historia similar parece estar desarrollándose alrededor de los riñones. Los
riñones sirven como filtros para la sangre, eliminando ciertos compuestos y
excretándolos en la orina, al tiempo que regulan la composición precisa de los
electrolitos que permiten que las células funcionen. La insuficiencia renal
completa es una sentencia de muerte si no se aborda rápidamente.
Desafortunadamente, muchos pacientes críticos con covid-19 lo están
desarrollando. Así como los ventiladores están sustituyendo los pulmones defectuosos,
las máquinas de diálisis se están haciendo cargo de los riñones que fallan. Las
áreas más afectadas del país enfrentan escasez de los recursos necesarios para
la diálisis: máquinas de diálisis, el líquido utilizado en el proceso de
diálisis y enfermeras capacitadas en diálisis.
Todavía
no sabemos cómo se desarrolla la lesión renal en pacientes con covid-19. Es
probable que algunas personas recuperen su función renal, mientras que otras
podrían perderla de modo permanente. Tampoco sabemos por qué las personas
tienen insuficiencia renal en primer lugar. Al igual que con el corazón, es
posible que la falta de oxígeno sea el problema. Pero algunos médicos
argumentan que el virus está atacando las células renales directamente, y hay
datos de biopsias de China que también respaldan esta tesis.
El
covid-19 incuso puede involucrar otros sistemas de órganos. La proteína del
receptor ACE-2, que es utilizada por el coronavirus para ingresar a las células
humanas, reside no solo en el tracto respiratorio sino también en las células
del estómago, los intestinos, el hígado, los riñones y el cerebro. Hay informes
de pacientes con coronavirus con encefalitis (una inflamación del cerebro
potencialmente mortal) y signos de una mayor incidencia de accidentes
cerebrovasculares. En nuestro hospital, hemos visto a varios pacientes con
covid-19 que sufren una complicación severa de diabetes llamada cetoacidosis
diabética, a pesar de no tener antecedentes como diabéticos.
Síntomas confusos
El
mes pasado, examinamos el covid-19 inquiriendo sobre la fiebre y la tos. Ahora
sabemos que la enfermedad se manifiesta de otras maneras o, a veces, continúa
sin ningún síntoma. Un paciente llegó recientemente a la sala de emergencias
informando tres días de diarrea acuosa y un día de náuseas y vómitos; dijo que
se sentía débil pero que no había experimentado fiebre, escalofríos, sudores o
síntomas respiratorios. Su saturación de oxígeno fue de noventa bajos; su
radiografía de tórax fue consistente para covid-19.
Para
nosotros, y para muchos médicos que conocemos, casos como estos se han
convertido en sujetos de estudio fascinante. Durante nuestros pocos momentos
libres, compartimos los niveles altísimos de dímero D de los pacientes e
intercambiamos teorías sobre las fuentes de sus lecturas incongruentes de oxígeno.
En ausencia de datos de ensayos aleatorios y prospectivos, buscamos respuestas
en las cuentas de Twitter de los colegas, en entrevistas con médicos chinos o
italianos, y en las historias clínicas de nuestros pacientes. Nuestros colegas
de Mount Sinai se están embarcando activamente en docenas de proyectos de
investigación, que van desde estrategias de manejo del ventilador hasta
determinantes sociales de la mortalidad por covid-19, pero pasarán meses antes
de que estos proyectos nos den una visión objetiva de la enfermedad. El
desesperado deseo de claridad es evidente en todos los niveles de la profesión
médica. A principios de este mes, el New England Journal of Medicine publicó un
estudio observacional sobre cincuenta y tres pacientes con el medicamento
antiviral remdesivir; muchos observadores criticaron la revista por publicarla,
porque el ensayo no tenía grupo de control ni aleatorización, por lo que no se
pudieron extraer conclusiones estadísticas significativas de sus resultados.
(Incluso sus autores señalaron que la medición real de la eficacia del
medicamento requeriría "ensayos aleatorios en curso controlados con
placebo").
Y,
sin embargo, como la historiadora de la ciencia Lorraine Daston escribe en un
ensayo reciente, es natural buscar respuestas al comienzo de una
pandemia. "En momentos de extrema incertidumbre científica –escribe
Daston– la observación, generalmente tratada como la mala relación entre el
experimento y las estadísticas en la ciencia, adquiere su propia
importancia". Al enfrentar una nueva enfermedad, los médicos no tienen más
remedio que recurrir a "casos
sugestivos únicos, anomalías llamativas, patrones parciales". Poco
a poco, a medida que nuestras ideas sobre "qué funciona y qué no" nos
ayudan a decirnos "qué probar, con qué contar", y aclarar la imagen.
Hasta entonces, "estamos de vuelta en el siglo XVII, la era del empirismo
de la zona cero, y observando como si nuestras vidas dependieran de ello".
Un paciente a la vez: tenemos que construir nuestro camino hacia el presente.
*
Clifford Marks es residente de medicina de emergencia en la Escuela de
Medicina Icahn en el hospital Mount Sinai (Manhattan). Trevor Pour es
profesor asistente de medicina de emergencia en la Escuela de Medicina Icahn en
Mount Sinai. Publicado en The New Yorker (acá el
original).
No hay comentarios:
Publicar un comentario
Los comentarios se moderan, pero serán siempre publicados mientras incluyan una firma real.